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打活“開源節(jie)流”組(zu)合拳 管好人民群眾“救(jiu)rang) /div>

冷(ling)水江市(shi)醫療保障(zhang)局(ju)加(jia)強(qiang)醫保資shi)鵂喙薌褪/h1>2019/8/28 8:58:39 來源︰婁底新新網 通訊(xun)員︰秦(qin)潭

這是(shi)qie)桓銎票嘏 墓適shi),這是(shi)qie)桓瞿婢懲晃?陌咐 饈shi)qie)桓齦gan)于創(chuang)新的典(dian)型。曾經(jing)一度(du)陷入困境,舉步維艱,城鎮職工醫保基金虧損(sun)上億,拖欠醫保費用導致定點醫院和協議藥店紛紛鬧(nao)事(shi)。新領導班子上任後,整章(zhang)建制、勵精圖治,精準打出(chu)一系(xi)列“組(zu)合拳”,不僅(jin)一舉扭(niu)轉虧損(sun)局(ju)面(mian),基金監管得到全面(mian)加(jia)強(qiang),醫保資shi)鶚褂眯xiao)率大幅提(ti)高(gao),而(er)且(qie)實現(xian)了(liao)幾個率先,成為業界(jie)兄弟單位學習的榜樣︰率先在全省縣級市(shi)中引入“智能(neng)審核”平台,率先在婁底乃至全省推行醫療支付(fu)“一事(shi)五(wu)崗五(wu)審”bei)疲  獎W式(shi)鷯行xiao)監管提(ti)供了(liao)樣板,它——就是(shi)冷(ling)水江市(shi)醫療保障(zhang)局(ju)。

困境在前(qian)勇擔當

冷(ling)水江市(shi)醫療保障(zhang)局(ju)前(qian)身為冷(ling)水江市(shi)醫療保險管理局(ju),承擔著全市(shi)城鎮職工和城鄉居民醫療保險、大病保險及生育保險等經(jing)辦業務工作,管理著全市(shi)30余萬群眾的“治病錢”“救(jiu)rang) 薄/p>

2017年,原市(shi)醫療保險管理局(ju)和新型農村合作醫療管理辦公室(shi)進行整合,建立統一的城鄉居民醫保制度(du),整合後的醫療保險管理局(ju)管理的人群涉及城鎮職工、城鄉居民等共32萬余名(ming)參(can)保者(zhe)。

作為湖南省典(dian)型的資源型工業城市(shi),冷(ling)水江市(shi)工業企(qi)業眾多(duo)。上世紀破產企(qi)業改(gai)nao)疲 婕.98萬職工,為維護社(she)會穩定,當時的改(gai)nao)破qi)業以極低tui) 揭淮ci)性移交預留(liu)醫保金(最低者(zhe)不到一千)。此(ci)筆資shi)鷯彌015年6月底,已全部告罄,城鎮職工醫保金剛性虧損(sun)達5千余萬元每年,截止2017年7月,短短兩年時間,基金虧損(sun)一度(du)達1.21億,拖欠城鎮職工醫保定點醫院和協議藥店醫保費達數月之久(jiu),同時,職工醫藥費仍逐年不斷增(zeng)長,醫保基金風(feng)險防控壓(ya)力劇增(zeng)。

危難(nan)處顯擔當,關鍵(jian)時刻敢(gan)作為。2017年7月,整合後的新一屆領導班子面(mian)對(dui)困窘局(ju)面(mian),不懼(ju)壓(ya)力,帶領全局(ju)zhi)剎恐骯? 鎩胺晟嬌 貳 yu)水架橋”、“辦法總比(bi)困難(nan)xun)duo)”的開拓精神,深(shen)入調研、冷(ling)靜分析,組(zu)織(zhi)精干隊you)wu),迅速打響“開源節(jie)流”防風(feng)險、用好用活醫保金的攻(gong)堅戰。

全力開源擴(kuo)容(rong)量

“開源”即擴(kuo)大基金總量,為維護群眾健康提(ti)供堅實保障(zhang)。為實現(xian)這一目標,冷(ling)水江醫保局(ju)著力在兩個方面(mian)狠下(xia)功夫。

一是(shi)清欠賬、減存量。新一屆領導班子對(dui)醫保基金盤(pan)子進行全面(mian)摸(mo)底︰至2017年6月底,財政全額預算單位、企(qi)業單位及自收自支事(shi)業單位,累計欠繳醫保基金14400萬元。其(qi)中財政預算單位欠繳8900萬元、企(qi)業和自收自支事(shi)業單位欠繳5500萬元。清欠勢在必(bi)行、迫(po)在眉睫。該局(ju)由主要負責人及分管領導帶頭,基金征(zheng)繳股(gu)為主力軍,全線下(xia)駐,深(shen)入到各欠賬參(can)保單位去,邁開腳桿su)印 ?譜炱?櫻 患jia)一家(jia)做工作,向主要負責人宣講法律法規和醫保政策,分析當前(qian)醫保基金緊張(zhang)形勢,敘(xu)說“救(jiu)rang) 鋇鬧(nao)zhong)要性,采取軟磨硬cai)蕕姆絞shi)堅持不懈開展清欠工作。如閃星銻業有限(xian)公司(si),2017年正值120周年礦慶,因欠繳巨額醫保金,職工的醫保個人賬戶(hu)不能(neng)按月劃撥到位,部分退(tui)休(xiu)工人利用即將到來的礦慶活動為契(qi)機組(zu)織(zhi)聯訪、阻工等,醫保局(ju)為緩解(jie)企(qi)業資shi)鵠 nan),為閃星公司(si)墊付(fu)醫保個人賬戶(hu)資shi)00萬元,處理好有關矛盾,幫助該公司(si)平穩渡(du)過礦慶,穩定了(liao)大局(ju),閃星公司(si)深(shen)受(shou)感(gan)動,從此(ci)不再(zai)欠新賬,並且(qie)主動還老賬。通過上下(xia)一心、以情動人、以理服人、全力奮(fen)戰,至2017年年底,該局(ju)清欠3938萬元,這個漂亮仗有效(xiao)地緩解(jie)了(liao)巨大的醫保支付(fu)壓(ya)力。

二(er)是(shi)提(ti)基數、擴(kuo)增(zeng)量。醫保繳費基數決定醫保基金總量,與婁底其(qi)它縣市(shi)區相比(bi),冷(ling)水江繳費基數明(ming)顯偏(pian)低。為此(ci),依法依規提(ti)基數的行動全面(mian)鋪開。從2018年初起,冷(ling)水江市(shi)醫保局(ju)歷時5個月,對(dui)326家(jia)參(can)保單位申報的參(can)保人數和繳費基數進行詳細核實。如申報資料齊全,工資基數如實申報,則馬上辦理參(can)保登記(ji)手續;如申報的工資基數高(gao)于市(shi)社(she)平工資基數,則對(dui)參(can)保單位進行集中審核,審批參(can)保繳費;反之,如申報的工資基數屬市(shi)社(she)平最低工資基數,則對(dui)參(can)保單位的工資基數開展現(xian)場稽核。通過書面(mian)自yun)猩甌ㄓ朧檔鞀訟嘟岷系(xi)姆絞shi),全市(shi)平均繳費基數由過去的3784元增(zeng)加(jia)到4848元,人平提(ti)高(gao)1064元,此(ci)舉帶來的喜人結果是(shi)qian)018年全市(shi)醫保基金總量增(zeng)加(jia)2391萬元。這兩jiao)睢翱 礎本(ben)俅氳南嗉ji)實施,共增(zeng)加(jia)醫保基金近七(qi)千萬元,有力緩解(jie)了(liao)緊張(zhang)的nao)?fu)壓(ya)力,全市(shi)醫保基金從有可能(neng)崩潰的巨大風(feng)險中躍上了(liao)良(liang)性循環軌道(dao),從而(er)增(zeng)強(qiang)了(liao)更好地服務百姓的能(neng)力與底氣。

多(duo)方節(jie)流堵漏洞

“節(jie)流”是(shi)篇大文(wen)章(zhang),與“開源”同等重(zhong)要。為確保千辛萬苦(ku)匯(hui)聚(ju)起來的“救(jiu)rang) 輩磺qing)易流失,冷(ling)水江市(shi)醫保局(ju)從內控與外控兩方面(mian)同時發力,千方百計堵漏洞,讓(rang)有限(xian)的醫保資shi)鷯迷詰度(du)猩希 艿黴稀?褂眯xiao)果更好、惠及人群更廣。

一是(shi)整章(zhang)建制走前(qian)列。自2017年7月來,該局(ju)組(zu)織(zhi)熟悉業務的精干人馬,制定、完善(shan)各種規章(zhang)制度(du)及征(zheng)繳、審核、支付(fu)等各種業務操作流程60余例,編制《冷(ling)水江市(shi)醫保局(ju)醫療生育保險zhan) 旆窆芾?曜薊hui)編》共計20余萬字(zi),為制度(du)堵漏夯實基礎,其(qi)它兄弟單位紛紛效(xiao)仿學習。

二(er)是(shi)增(zeng)多(duo)關卡強(qiang)審核。該局(ju)率先在婁底乃至全省推行醫療支付(fu)“一事(shi)五(wu)崗五(wu)審”bei)疲 釉 吹摹耙皇shi)兩崗兩審”到對(dui)每一筆shi)獎V?fu)業務都必(bi)須通過醫療審核股(gu)初審、復(fu)核結算股(gu)復(fu)審、評審小組(zu)終審再(zai)到財務審計股(gu)審計,最後由綜合信息股(gu)確認xian)?fu),並在審核流程中,稽核股(gu)可隨時對(dui)審核過程進行稽查(cha)稽核,增(zeng)加(jia)了(liao)審核關卡,規範了(liao)基金支出(chu)。審查(cha)關口前(qian)移,審核效(xiao)率不斷提(ti)升,即chuang)映跎蠼錐紋穡 腿 mian)介入把(ba)關監控,最大程度(du)減少了(liao)個人行為、利益(yi)輸送、資shi)鵒魘?認xian)象。2018年通過“一事(shi)五(wu)崗五(wu)審”和內部稽查(cha)稽核,共拒(ju)付(fu)或扣付(fu)違規醫療pin)40萬元。

三是(shi)智能(neng)平台提(ti)效(xiao)率。率先在全省縣級市(shi)中引入“智能(neng)審核”平台,該平台以大數據為基礎,可預設(she)相關規則,能(neng)及時ben) 擠 xian)醫療機構重(zhong)復(fu)用藥、超限(xian)定用藥、超醫院級別(bie)用藥、重(zhong)復(fu)收費及超限(xian)定頻次(ci)等現(xian)象,既節(jie)省了(liao)大量人力、物力,又(you)提(ti)高(gao)了(liao)堵漏效(xiao)率、效(xiao)果。2018年,通過“智能(neng)審核”科學堵漏,共查(cha)出(chu)多(duo)種違規費用204.7萬元,均被(bei)在各月費用結算中予以拒(ju)付(fu),此(ci)舉產生的震懾力極大,有力規範了(liao)醫療用藥行為,保障(zhang)了(liao)人民群眾就醫利益(yi)。

四是(shi)二(er)次(ci)分配嚴規矩。在“一事(shi)五(wu)崗五(wu)審”、內部稽查(cha)稽核和“智能(neng)審核”平台審核等內控措施的基礎上,該局(ju)多(duo)次(ci)召開班子會議反復(fu)研究,精細考量,在與定點醫療機構簽訂的《服務協議書》(共68條)中加(jia)入了(liao)包括對(dui)醫院次(ci)均費用、平均住院天(tian)數、返(fan)院率、藥佔比(bi)、個人政策自負佔比(bi)等在內的10條控制指(zhi)標,通過以上xian)zhi)標對(dui)定點醫院進行量化考核,根據考核排(pai)名(ming)對(dui)所拒(ju)付(fu)和扣除的醫保基金重(zhong)新進行二(er)次(ci)分配。2018年,通過量化指(zhi)標考核進行二(er)次(ci)分配資shi)鶇000多(duo)萬元,該筆資shi)鴆換厥眨 糜誚崩細褡袷胤襉 櫚囊攪隻梗 菇補婢卣zhe)得實惠,讓(rang)亂來者(zhe)受(shou)懲罰,進一步規範了(liao)醫療pin)襉形  釗 shi)醫療環境呈現(xian)出(chu)公開透(tou)明(ming)、良(liang)性競爭(zheng)、照章(zhang)辦事(shi)的良(liang)好局(ju)面(mian)。

五(wu)是(shi)專(zhuan)項整頓砸重(zhong)拳。為切實加(jia)強(qiang)醫保基金監管,整頓規範醫療保障(zhang)運行秩序(xu),市(shi)醫保局(ju)雷霆出(chu)手,嚴厲打擊醫療保障(zhang)領域欺詐騙保行為,兩年來,共對(dui)全市(shi)36家(jia)定點醫療機構、112家(jia)協議零售(shou)藥店和部分報銷次(ci)數多(duo)、報銷金額較(jiao)大的參(can)保人員開展多(duo)次(ci)集中檢查(cha)、整治,追回並拒(ju)付(fu)醫保統籌基金354.8萬元,切實整治了(liao)亂象,形成高(gao)壓(ya)態勢,增(zeng)強(qiang)了(liao)醫患雙方遵守醫保管理規定的自覺(jue)性,為確保醫保治理體(ti)系(xi)的健康運行提(ti)供了(liao)良(liang)好保障(zhang)。

力挽狂瀾破困局(ju),創(chuang)新發展譜新篇。“開源”“節(jie)流”等組(zu)合拳的實施,令冷(ling)水江市(shi)醫保事(shi)業走出(chu)低谷,取得了(liao)一系(xi)列可喜成績︰扭(niu)轉了(liao)醫保基金連年虧損(sun)局(ju)面(mian),在保證對(dui)定點醫療機構和協議藥店不發生新欠fan)耐 保017年,城鎮職工基本(ben)醫療保險基金征(zheng)收15300萬元,支出(chu)16200萬元,實現(xian)大幅減虧;2018年,城鎮職工基本(ben)醫療保險基金征(zheng)收17051萬元,支出(chu)17971萬元(其(qi)中含支付(fu)歷年醫院應付(fu)未付(fu)款2600萬元和當年實際支出(chu)15371萬元),實現(xian)當年度(du)醫保基金按實際收支略有結余的目標,有效(xiao)化解(jie)了(liao)城鎮職工醫保基金安全風(feng)險,維護了(liao)城鎮職工醫保基金正常運行,為醫保資shi)鸕難(nan)細竇喙芴ti)供了(liao)寶貴的“冷(ling)水江經(jing)驗”。(通訊(xun)員︰秦(qin)潭)

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